Мы собрали то, о чём вы так хотели узнать, но стеснялись спросить.
Ия ЗоринаМедицинский автор Лайфхакера, атлет
Андрей ХаритоновГастороэнтерологв «Клинике Фомина»
серии статей известные эксперты отвечают на вопросы, которые обычно неловко задавать: кажется, что все об этом и так знают, а спрашивающий будет выглядеть глупо. ? В телеграм-канале «Йод» рассказываем, как заботиться о здоровье, опираясь на доказательную медицину. Сегодня поговорим о пробиотиках. Производители БАДов называют средства с ними чуть ли не панацеей, а врачи назначают капсулы с полезными микробами вместе с антибиотиками. Мы спросили у гастроэнтеролога, на что на самом деле способны пробиотики, откуда их лучше получать и можно ли с их помощью похудеть, поднять иммунитет и вылечить депрессию.
Андрей ХаритоновГастороэнтеролог в клинике Фомина, ведёт телеграм-канал «Гастроэнтеролог Харитонов Андрей Геннадьевич». Автор книги «Мифы и легенды гастроэнтерологии».
1. Правда ли аптечные пробиотики необходимы для здоровья кишечника? Или это маркетинг?
С моей точки зрения, это своеобразная серая зона. С одной стороны, все эти капсулы и жидкие формы с бактериями очень популярны, в том числе и среди врачей. И у нас есть отдельные исследования, показавшие эффективность пробиотиков. Например, для снижения риска развития антибиотико-ассоциированной диареи, синдрома раздражённого кишечника, инфекционной диареи. Но данные научных работ противоречивы, и нет никаких гарантий, что пробиотики помогут именно вам. Эффективность пробиотиков для ряда заболеваний доказана, но она непрогнозируема.Проще говоря, врач никогда не может предсказать, помогут ли пробиотики конкретному пациенту. А если помогут, то какой именно штамм и набор этих микроорганизмов. Я называю это русской рулеткой.В целом, доказать эффективность пробиотиков не так просто. Нужно набрать большую группу примерно похожих пациентов, разделить их на две и одним давать пробиотики, а другим — плацебо. А ещё по возможности отделить влияние лекарства от других факторов, например рациона, стресса, образа жизни. Может быть, человеку помогли не пробиотики, а то, что он сел на диету или, например, начал есть больше клетчатки и меньше нервничать. Более того, чтобы доказать эффективность пробиотика, недостаточно провести один эксперимент. Нужно, чтобы накопилось несколько таких работ, и тогда учёные смогут объединить их в систематический обзор, оценить качество включённых исследований и риск ошибок. Большинство современных метаанализов по пробиотикам отмечают, что во включённых исследованиях используются разные штаммы, а качество доказательств низкое или очень низкое. Также нельзя исключать конфликт интересов. Потому что если эксперимент финансирует производитель пробиотика, он захочет доказать эффективность средства, и это может повлиять на результат. Возможно, когда-нибудь мы накопим действительно качественные, не разношерстные исследования по какой-то проблеме, и пробиотики будут считаться эффективным средством для здоровья кишечника. Но пока что имеем то, что имеем.
2. В чём разница между пробиотиками и пребиотиками?
Пробиотики — это живые микроорганизмы, приносящие пользу хозяину при введении в адекватных количествах. Это могут быть какие-то штаммы бактерий или дрожжевых грибков. Пребиотики — это сложные углеводы, в частности резистентный крахмал, олигофруктоза, инулин, лактулоза. Эти вещества служат пищей для наших бактерий в кишке — и тех, которые там живут постоянно, и тех, что поступают из лекарств или БАДов. Нужно ли покупать пробиотик с пребиотиком? Глобально в этом нет необходимости, если у человека более-менее сбалансированное питание. Потому что те же самые сложные углеводы находятся в продуктах, которые мы едим. Для нормального питания кишечной микробиоты нужны разнообразные источники пищевых волокон, клетчатки, сложных углеводов: овощи, злаки, фрукты, ягоды, бобовые, орехи, семечки. Если всё это в питании есть, нет смысла дополнительно пить пребиотики.
3. Если с антибиотиками не пить пробиотики, все бактерии в кишечнике умрут, и будет диарея?
Когда человек принимает антибиотик, это приводит к подавлению кишечной микробиоты. У всех людей, вне зависимости от того, есть у них жалобы или нет, временно снижается количество микроорганизмов в кишечнике и их разнообразие. Но как только заканчивается действие антибиотика, наша микробиота постепенно восстанавливается. Обычно на это уходит несколько недель. Мы долгое время считали, что пробиотики влияют на восстановление микробиоты кишечника после антибиотиков. Но в 2023 году вышел крупный анализ исследований, посвящённых этой проблеме, и его авторы показали нам абсолютно иные результаты. Оказалось, что глобального влияния на восстановление кишечных бактерий пробиотик не оказывает. Неважно, давали людям полезные штаммы или нет, их микробиота всё равно восстановилась. И всё же врач может назначить вам пробиотики. Дело в том, что у части людей антибиотики вызывают вздутие живота, какие-то лёгкие болевые ощущения, неоформленный или жидкий стул. И приём пробиотиков может облегчить эти симптомы. Это работает не у всех, но некоторым помогает. Кроме того, бактерии из капсулы способны подавлять рост условно-патогенных микробов. Они всегда живут в кишечнике, но в небольшом количестве. Если же полезных штаммов становится меньше, например из-за тех же антибиотиков, «вредная» микробиота начнёт активно размножаться, и пробиотики могут уменьшить её рост. А через некоторое время, если мы будем кормить нормальную микробиоту пищевыми волокнами и ферментированными продуктами, популяция бактерий восстановится. Есть и ещё одна причина применять пробиотики — антибиотик-ассоциированная диарея, сокращённо ААД. Это заболевание чаще всего вызывают бактерии Clostridioides difficile, и оно редко проходит само, а в тяжёлых случаях может привести к госпитализации и даже гибели. Такие штаммы, как дрожжевые грибки Saccharomyces boulardii, снижают вероятность развития ААД, особенно у некоторых групп людей:
пожилые;
пациенты с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями;
люди, которые получают иммуносупрессивную терапию и химиотерапию;
госпитализированные пациенты.
Скорее всего, им пробиотики пригодятся больше, чем, например, молодым людям без сопутствующих заболеваний. Задача врача — отобрать категории пациентов, которые получат какие-то преимущества от «полезных бактерий». Поэтому если гастроэнтеролог не назначил вам пробиотик при антибиотике, то он не дурак. Возможно, у вас просто низкий риск развития антибиотик-ассоциированной диареи и нет неприятных симптомов, связанных с приёмом лекарств.
4. Важно ли, какие штаммы бактерий в пробиотиках из аптеки?
Да, это важно. Пробиотики сильно различаются по составу. Есть огромное количество разных штаммов, и название каждого микроорганизма состоит из нескольких уровней: род, вид, иногда подвид и штамм. Например, известные многим бифидобактерии — это название рода, и к нему относятся десятки видов. Даже если мы возьмём один конкретный вид, к примеру Bifidobacterium bifidum, у него будет несколько штаммов, которые обозначаются буквами и цифрами. Они будут по-разному влиять на организм, в разной степени действуя на моторику кишки, собственную кишечную микробиоту и иммунную систему. В исследованиях, где учёные доказывают эффективность пробиотиков, также используются конкретные штаммы при определённых заболеваниях. Поэтому если врач назначил вам какой-то пробиотик, нужно взять именно его. Что касается количества микроорганизмов, оно обозначается аббревиатурой КОЕ — колониеобразующие единицы. Это число бактерий, которые способны выжить и размножиться после попадания в кишечник. На это влияют разные факторы в просвете кишки, и производителю нужно обеспечить максимальную выживаемость. В отдельных экспериментах при конкретных патологиях пробиотики с более высоким количеством бактерий оказываются эффективнее, чем препараты с меньшим числом КОЕ. Например, в профилактике антибиотико-ассоциированной диареи или при синдроме раздражённого кишечника.Но при этом нельзя сказать, что при любом заболевании большее количество бактерий в пробиотике поможет лучше. Часто гораздо важнее, какие штаммы внутри капсулы и для чего мы собираемся их использовать. Потому что при отдельных заболеваниях пробиотики показали неплохую эффективность, а при других — нет. Всё надо подбирать индивидуально, ориентируясь в том числе на научные данные.
5. Что лучше — пробиотик в капсуле или в кефире и квашеной капусте?
Здесь надо понимать, что пробиотики в капсулах — это выверенный набор конкретных штаммов бактерий в определённом количестве. Если мы хотим оказать какой-то лечебный или защитный эффект в моменте, можно рассмотреть аптечные препараты. Да, эффективность этих лекарств невысока, ненадёжна и непредсказуема, но не равна нулю. Если же вы хотите поддерживать микробиом на постоянной основе, это нужно делать с помощью питания. В обычной еде, особенно в ферментированных продуктах вроде кефира и квашеной капусты, много разных пробиотических бактерий в довольно-таки стабильной среде. А ещё в продуктах, в отличие от капсул, есть другие питательные вещества, которые нам необходимы. В овощах и фруктах, например, есть и лактобактерии, и витамины, и пищевые волокна, которые необходимы для питания нашей родной микробиоты. Если вы хотите поддержать здоровье кишечника, обеспечить разнообразие микробиоты и защитить её от негативных изменений, стоит выбирать продукты, а не капсулы.Микробиота человека начинает формироваться при прохождении через родовые пути. И ко взрослому возрасту она уже стабильна. Ни пробиотики в капсулах, ни бактерии, которые поступают снаружи, там не заселятся. Эти пришельцы могут оказать только временный эффект. Поэтому я призываю своих пациентов питаться разнообразно и сбалансированно. К сожалению, в современных условиях мы часто видим, что питание очень однообразное, а источников клетчатки мало. Люди часто едят только огурцы и помидоры и считают, что этого достаточно. Это не так. Нужно добавлять в рацион разные источники клетчатки: овощи и фрукты, цельнозерновые макароны и хлеб, крупы, бобовые, орехи и семечки. И не забывать о ферментированных продуктах.
6. В косметику добавляют пробиотики — это польза или маркетинг?
Известно, что микробиота кожи играет важную роль в механизме развития ряда кожных болезней. Например, атопического дерматита, акне, розацеа. Возможно, в будущем добавление пробиотиков в косметические средства сможет повлиять на местный иммунный ответ, поддерживать оптимальную влажность и жирность кожи. Но пока что научных данных в пользу таких средств куда меньше, чем маркетинговых заявлений.
7. Пробиотики лечат тревожность и депрессию?
Некоторые болезни органов пищеварения могут повлиять на психическое состояние пациента — усилить тревогу и даже вызвать депрессию. Но это далеко не всегда связано с нарушением микробиоты кишечника. Например, хроническая боль в животе и длительное нарушение стула могут быть своеобразным стрессором. То есть у человека постоянно есть неприятные ощущения, он от этого страдает, и со временем у него формируется ментальное расстройство. Что касается микробиоты, действительно есть данные, что у людей с тревожными расстройствами и депрессией бактерии в кишечнике могут отличаться от того, что мы видим у здоровых. Правда, нельзя сказать, что из этого причина, а что следствие, ведь между кишечником и центральной нервной системой связь двусторонняя.Например, острый и хронический стресс могут влиять на кишечную моторику и чувствительность и попутно менять состав кишечной микробиоты. В последние годы действительно появились исследования, в которых приём пробиотиков помог уменьшить выраженность симптомов тревоги и депрессии. Но тут мы снова признаём, что это эксперименты на небольших группах, очень разнородные, с разными штаммами бактерий.Возможно, когда-то в будущем будут выделены штаммы и комбинации, которые будут иметь надёжные доказательства эффективности при ментальных расстройствах. Ведь микробиота может влиять на центральную нервную систему, в том числе через нейромедиаторы типа серотонина, дофамина и гамма-аминомасляной кислоты. Но пока что депрессия и тревожность лечатся иными препаратами и психотерапией.
8. Если пить пробиотики, можно похудеть?
Избыточный вес и ожирение — это сложная многофакторная проблема. И считать, что причиной всему какой-то там кишечный дисбиоз, он же дисбактериоз, не совсем верно. Всё же законы термодинамики никто не отменял. Если в организм поступает больше калорий, чем расходуется, вес будет набираться. А если меньше, то снижаться. Возможно, кишечные бактерии как-то влияют на ощущение голода или скорость насыщения? Такие предположения действительно возникали, и у нас есть данные крупных анализов, которые показывают, что вес, индекс массы тела и процент жировой массы и правда могут снижаться за счёт приёма пробиотиков. Предполагается, что бактерии могут влиять на выработку «гормона голода» грелина и таким образом снижать аппетит. Также они могут стимулировать выработку глюкагоноподобного пептида, который регулирует насыщение. Есть гипотеза, что пробиотики могут влиять на пути регуляции жирового обмена. Тем не менее, как бы ни хотелось, волшебная капсула в лечении ожирения — это всё-таки не пробиотики. Потому что снижение веса в исследованиях было очень скромным.И снова: одни штаммы демонстрируют эффект, другие — нет. И если уж мы хотим как-то помочь микробиоте, лучше отдать предпочтение тому самому сбалансированному питанию с разными источниками пищевых волокон и ферментированными продуктами. А при необходимости можно использовать препараты с доказанной эффективностью, вроде семаглутида. При наличии показаний эти лекарства могут и должны использоваться. Но и тут надо понимать, что это не волшебная таблетка, а лишь дополнительный инструмент. Если не менять образ жизни и пищевые привычки, после отмены препарата лишний вес вернётся.
9. Можно ли укрепить иммунитет, если принимать пробиотики для профилактики?
Кишечник вообще можно назвать иммунным органом человека. Наша
микробиота постоянно взаимодействует с иммунной системой и обеспечивает нормальную реакцию на всё, что происходит в просвете кишки. Сбой в этой системе может приводить к локальному воспалению и стать одним из факторов риска развития ряда хронических болезней. Бактерии из пробиотиков тоже могут настраивать иммунную систему за счёт метаболитов и биологически активных веществ, но в основном это касается местного кишечного иммунитета. Учёные активно исследуют возможность применения пробиотиков для профилактики и лечения простудных заболеваний. Например, кокрейновский метаанализ показал, что приём пробиотиков в течение трёх месяцев может стать профилактикой развития ОРВИ. Но, во-первых, это должны быть определённые штаммы лактобацилл, а во-вторых, эффект пропадает, если принимать пробиотики более полугода. Также в некоторых исследованиях приём Lactobacillus rhamnosus помогал сократить продолжительность симптомов и уменьшал количество эпизодов ОРВИ у детей. Однако эффект в исследованиях был умеренный, а сами научные работы — неоднородными. Пока что это всё исследовано недостаточно хорошо. Возможно, поэтому в рекомендациях Всемирной гастроэнтерологической ассоциации нет упоминания о применении пробиотиков для профилактики простудных заболеваний.
10. Могут ли пробиотики из аптеки навредить здоровью?
В целом, пробиотики — одна из наиболее безопасных групп лекарственных средств. Конечно, если мы говорим о препаратах, которые прошли оценку безопасности для человека. С биологически активными добавками сложнее. Контроль безопасности для них минимальный, поэтому нельзя с уверенностью сказать, что внутри капсулы именно то, что заявлено на упаковке. Тем не менее большинство людей вряд ли получат значимый вред от пробиотиков, возможны лишь небольшие побочные эффекты вроде диареи, вздутия, боли в животе. Тяжёлые осложнения могут возникнуть только в определённых группах людей. Например, у недоношенных детей, пациентов на иммуносупрессивной терапии и у людей с искусственными клапанами сердца. Поэтому, конечно, лучше перед тем как принимать пробиотики, обсудить это с врачом. Он оценит, нет ли противопоказаний и серьёзных рисков и нужен ли вообще этому человеку пробиотик. В целом, пробиотики — это большие продажи при малой эффективности. Да, она доказана, но вероятность успешного лечения не очень высока. Ко мне на приём часто приходят люди, которым другие врачи назначали пробиотики из-за определённых симптомов, но никакого эффекта эти лекарства не дали. А другим, наоборот, какой-то штамм хорошо помогает или работают вообще любые пробиотики. Поэтому я могу прописать такое лекарство, но делаю это очень редко и только по показаниям. В основном пациентам с высоким риском антибиотик-ассоциированной диареи с целью профилактики её развития.
Лайфхакер
